Základní informace
· Úvod
· Co je to...
· Proč...?
· Proč chtít...?
· Vzpomínáme
· Dvanáctero
· Pomoc
· Rodičům a známým
· Kontakty na adminy
Reklama
Nabídka
· Domů
· Články
· Vaše příběhy
· Vaše tvorba
· Fóra
· Recenze
· Encyklopedie
· Časté dotazy
· Ankety
· Archiv článků
· Odkazy
· Poslat článek
· Soukromé zprávy
· Váš účet
· Vyhledat
· Doporučte nás
Kdo je online
V tuto chvíli je 25 návštěvník(ů) a 0 uživatel(ů) online.

Jste anonymní uživatel. Můžete se zdarma zaregistrovat zde
Přihlášení
Přezdívka

Heslo

Ještě nemáte svůj účet? Můžete si jej vytvořit zde. Jako registrovaný uživatel získáte řadu výhod. Budete moct upravit vzhled tohoto webu, nastavit zobrazení komentářů, posílat komentáře, posílat zprávy ostatním uživatelům a řadu dalších.
Odkazy

Sebepoškozování jako závažný symptom a nebezpečný společenský jev

Autor: Blizi - Pátek, 24.09. 2010 - 18:30:46
Téma: Sebepoškozování

Záměrné sebepoškozování je vše pronikající, nebezpečný, závažný problém, jehož význam a vyvolávající faktory jsou – kromě psychotické motivace – nejasné. Sebepoškozování u dospělých jedinců v běžné populaci může dosáhnout 4 %. Predilekční věk začátku sebepoškozování je adolescence. Až 75 % pacientů uvádí nevnímání bolesti během aktu sebepoškození.

Tento jev je vysvětlován rolí systému endogenních opioidů nebo disociativními mechanismy. Nejvarovnější, opomíjenou a praxí znovu a znovu ověřovanou skutečností je vysoké riziko suicidia.

Definice a vývoj terminologie

Sebepoškozující chování je patologickým behaviorálním projevem, vyskytujícím se napříč spektrem psychiatrických poruch. Může být součástí klinického obrazu řady duševních poruch, ale zároveň se může vyskytovat u normálních zdravých jedinců. Historicky mělo sebedestruktivní, autoagresivní chování různé označení a lišilo se jak intenzitou, tak vážností – od život ohrožujících projevů po nepatrné náznaky zranění nevzbuzující pozornost.

Názvy jako částečné suicidium, antisuicidium, parasuicidium nebo pseudosuicidium se neujaly. Nakonec bylo široce akceptováno jednoznačné pojmenování pro dvojí druh různého agresivního jednání – suicidální pokus a sebepoškozování

Sebevražedný pokus je chování s vážným úmyslem zemřít, ale i s vágním úmyslem, s hraním si se smrtí, které je však nutné brát vážně, protože vždy jde o „volání o pomoc“. Sebepoškozující chování je takové autoagresivní chování, kde úmysl smrti není vyjádřen.

Graff poprvé použil pojem pořezání zápěstí (wrist cutting sydrom) pro pořezání odlišné od jiných suicidálních pokusů. Vhodným termínem z konce minulého století je sebezraňování (self-injurious behavior či behaviors – SIB), které je definováno jako úmyslné narušení vlastní tělesné integrity bez vědomé suicidální motivace. Sebezraňování je kontextuálně dáváno do souvislosti s určitou sociálně společenskou vrstvou, komunitou, sektou, gangem, partou.

Je spjato s významově specifickou symbolikou a je manipulativním „poselstvím“ pro okolí. Zpočátku mělo zvláštní, vysoce agresivní chování k sobě samému (např. enukleace oka nebo amputace genitálu) název automutilace a bylo popisováno u psychotických poruch. Termín by měl být vyhrazen pro tento specifický behaviorální projev, nejčastěji prováděný z psychotické motivace. Mutilace se vyskytují též u různých organických poruch s defektním nebo s odchylným vývojem CNS, jako jsou mentální retardace, demence, chromozomální aberace, degenerace, demyelinizace a pervazivní poruchy. )

Sexuálně motivované sebezraňování bývá popisováno také u psychotických poruch, dále u transsexualismu a u sadisticko-masochistických praktik. Později, hlavně při popisu zraňujícího chování u mentálních retardací, se setkáváme s označením autoagresivní chování. Začátkem nového tisíciletí se používá termín sebepoškozující chování (self harm behaviour – SHB), v posledních desetiletích pak záměrné sebepoškozující chování (deliberate self harm – DSH). Jde o různorodou skupinu chování, která je heterogenní a neohraničená nejen ve smyslu formy, ale také v odhadu naléhavosti, popisu frekvence výskytu a vyvolávajících či spolupůsobících faktorů.

V literárních rešerších z let 2002– 2008 je uváděno nejvíce prací o výskytu DSH u hraniční poruchy osobnosti, dále u pacientů se závislostí a u posttraumatických poruch. Častým spouštěčem destruktivního chování čili i sebedestrukce je alkoholová intoxikace.

Z nealkoholových bývá destruktivní chování přítomno u intoxikací amfetaminových, kokainových, barbiturátových a tricyklickými antidepresivy či při náhlém vysazení dlouhodobého podávání benzodiazepinů. Existují též vnitřní formy sebepoškozování, které zahrnují polykání nepoživatelných látek či předmětů. Do této skupiny bývá zařazováno i vědomé, často opakované předávkování se léky, jež postrádá suicidální úmysl. S vnitřním sebepoškozováním se setkáváme u jedinců v ústavních zařízeních, vazebních celách a věznicích.

Etiologie

K vysvětlení slouží několik etiologických modelů. Jsou to pohledy z různých úhlů a odlišných výkladových rovin, které jsou v dnešní době dostupné a které se snažíme skládat dohromady jako mozaiku. Jde o ověřování hypotéz zkoumajících změny v neurotransmiterových systémech, v utváření neuronálních map, dále ve vnímání bolesti, v psychologickém, dynamickém a psychiatrickém aspektu. Teorie objasňující biologický podklad sebepoškozování jsou zaměřené na změny v neurotransmiterových systémech.

Jednou ze základních podmínek vzniku autoagresivního chování je snížení dopaminových, serotoninových a opiátových neurotransmiterů . Hlavní roli hraje dopaminergní systém a aktivace těch mozkových struktur, které vyvolávají emoční motivační odpověď na bolest – tegmentum, g. cinguli, mozková kůra a talamus. Dále jde pravděpodobně o aktivaci endorfinů, která vyvolají analgezii a euforii. Dlouhodobě může vést k uvolňování endogenních opiátů.

Deprivační teorie dokazují při pokusech na zvířatech, že sociální izolace a deprivace vedou k epizodám agresivních impulzů s destrukcí sebe i okolí. Destrukce tegmentální arey a stimulace cingula autodestruktivní chování zvyšují, zatímco stimulace tegmentální arey je zmenšuje. Výzkumy je potvrzeno, že existuje těsný vztah mezi impulzivitou, agresivitou, suicidálním jednáním a poklesem aktivity serotoninergního systému. Tudíž jak zvýšení, tak snížení serotoninergní aktivity může být spojeno s agresivitou.

Z hlediska endogenního opiátového systému (EOS) existují dvě hlavní hypotézy, první předpokládá vznik závislosti (addiction hypothesis) u jedinců, kteří mají v podstatě normální aktivitu endogenního opiátového systému, ale opakovaným sebepoškozováním je trvale nadměrně stimulován. Druhá hypotéza přikládá hlavní význam (změněnému) vnímání bolesti a předpokládá určitou konstituční abnormitu endogenního opiátového systému, jež se navenek projeví sníženým vnímáním bolesti.

Sebepoškozování je pak vyvoláno dysfunkcí limbických struktur. Při psychiatrickém vyšetření mají tito jedinci daleko vyšší procento výskytu deprese, úzkosti, impulzivity, disociace, sebevražedných pokusů a sexuálního zneužívání. Samozřejmě že tato abnormální percepce bolesti je v relaci k různým disociativním symptomům. Při záměrně sebepoškozujícím chování je na záznamech EEG patrná zvýšená theta aktivita, která je v korelaci k disociativním symptomům. Theta rytmus se objevuje v hypnotických stavech, zrovna tak jako v anticipačních bolestivých pokusech u zdravých dobrovolníků.

Theta aktivitu tvoří prefrontální kortex a cingulum. Při vyšetření PET je jasně pozorovatelná aktivita v cingulárním kortexu. Lze shrnout: Přední cingulum a mediální prefrontální kortex je u pacientů se sebepoškozujícím a sebedestruktivním chováním alterován. Na autodestruktivním chování se podílejí dopamin, serotoninové, opiátové a katecholaminové receptory.

Výskyt a průběh

Sebepoškozování u dospělých jedinců v běžné „zdravé“ populaci může dosáhnout 4 %, u psychiatrických pacientů až 21 %. Predilekční věk začátku sebepoškozování je adolescence, kde může dosáhnout 10 %. Vyskytuje se transkulturálně, 3x častěji u dívek než u chlapců. Ve studii 6020 britských adolescentů ve věku 15 a 16 let uvedlo záměrné sebepoškozování 7 % dotázaných. Věk začátku sebepoškozování byl u dívek 12 roků, u chlapců 15 roků.

Další průběh je individuálně variabilní, mohou se vyskytovat izolované sebepoškozující akty, časté je však opakované sebepoškozování, které přetrvává dlouhodobě a má charakter závislosti. Ve výše zmiňované studii uvádělo 80 % jedinců výskyt sebepoškozování minimálně jednou týdně za posledních šest měsíců. Realizace aktu je většinou prováděna tajně, o samotě. Devatenáct procent adolescentů uvedlo, že nikdy nebylo při sebepoškozování přistiženo. Způsoby realizace mohou být individuálně různé.

Běžně se setkáváme s řezáním či škrábáním žiletkami, noži, střepy skla atd. Poranění jsou většinou povrchního charakteru, u opakovaného sebepoškozování je typický jejich mnohočetný výskyt. Nejčastěji bývá sebepoškozování cíleno na předloktí a paže, méně pak na dolní končetiny. Zcela výjimečně bývá zraňován obličej, prsa a břicho. Další častou formou sebepoškozování je působení si drobných popálenin např. cigaretou či zapalovačem.

Obecně lze říci, že jedinci, kteří se dopouštějí impulzivního sebepoškozování, většinou postrádají dostatek zralejších a adaptivnějších způsobů emoční regulace a řešení problémů, což bývá spojováno s „nižší emoční inteligencí“. Se sebepoškozováním impulzivního charakteru se v rámci dětské a dorostové psychiatrie nejčastěji setkáváme u pacientů s poruchami vývoje osobnosti. Zejména se jedná o pacienty s nevyváženým až disharmonickým vývojem osobnosti, který nese rysy hraničního typu emočně nestabilní poruchy osobnosti, dále pacienty experimentující s návykovými látkami. Výskyt sebepoškozujícího chování zvyšuje tíži poruchy.

Po přijetí na detoxifikační oddělení sebepoškozující chování obvykle narůstá. Je uváděno, že se vyskytuje u 30 % jedinců, kteří brali drogy orálně, a u 10 % jedinců, kteří si drogu aplikovali injekčně. U této skupiny pacientů jde obvykle o tzv. „duální diagnózu“ – diagnózu závislosti a diagnózu poruchy osobnosti, nezřídka s anamnézou sexuálního zneužívání či týrání. Nejčastěji diskutovanou funkcí sebepoškozování je jeho role v regulaci intenzivních negativních emocí. Celých 98 % pacientů adolescentního věku uvádělo souvislost sebepoškozování s afektivními stavy, kdy jde o snahu pomocí sebepoškození si ulevit od pocitů napětí, zlosti, úzkosti, pocitů méněcennosti a „deprese“.

Též bývá zmiňováno přání zastavit disociativní pocity, které jsou vnímány jako pocit znecitlivění či umrtvení nebo „odpojení se od reality“. Mechanismus úlevy vázaný na akt sebepoškození patří mezi důležité faktory posilující a zpevňující toto chování, a to i přesto, že trvání pocitu úlevy je jen krátkodobé. Více než polovina pacientů pak popisuje následné pocity zklamání, zahanbení a viny.

Sebepoškozování a suicidální aktivita

Sebepoškozující chování je spojeno s vysokým rizikem suicidálního jednání . Zvláště u dětí a adolescentů je DSH asociováno s myšlenkami na smrt a výskytem depresivního syndromu. Depresivní syndrom je často inkompletní, proto nebývá diagnostikován nebo je překryt disociativními projevy a chování je pak hodnoceno jako manipulativní. U dokonaných sebevražd – mezi mnoha proměnnými (např. emoční i sociální deprivace, ztráta rodiče, sexuální zneužívání, zneužívání návykových látek, umístění v dětském domově, školní selhání atd.) – patří sebezraňování a suicidální úvahy mezi nejzávažnější.

Úmyslné sebepoškozování je tedy vysoce rizikový faktor pro suicidální chování. Ve 4leté studii prováděné u 7968 pacientů s DSH bylo zjištěno, že procento suicidálního rizika a risku suicidia se během trvání opakovaného DSH zvyšuje až 30x – zvláště u dívek a žen. K zevním podnětům patří požití alkoholu, sociální izolace a „rozbitý domov“. Nejčastější výskyt je ve večerních hodinách.

Alarmující společenský jev

Při stanovování diagnózy bychom měli provést přesný popis sebepoškozujícího chování, detailní popis situačního kontextu, zjistit účelovost a popsat další sychopatologické symptomy, protože toto chování je závažné:

* vysokým suicidálním rizikem, 
* možným ohrožením života, 
* manipulativní složkou, 
* možností „nákazy“, 
* impulzivitou, nutkavostí a „cravingem“, 
* těžkou farmakologickou i psychoterapeutickou ovlivnitelností. 

Sebepoškozující chování se může rozšířit až do podoby tzv. epidemie mezi jedinci léčebného, ústavního či vězeňského zařízení. Jedinci se sebepoškozujícím jednáním jsou často skupinovými vůdci, jejichž chování je pak široce napodobováno. Úmyslné sebepoškozování se tak stává naučenou formou zástupného chování s rituálním exhibicionistickým charakterem.

Skupinová vzájemnost může být stvrzována prožitou bolestí s důležitým i sdíleným prožitkem úlevy po sebepoškozování. Na psychiatrických odděleních pro adolescenty mělo sebepoškozování formu konkrétního projevu spřízněnosti mezi dvěma jedinci. Adolescenti používali sebepoškozování k zajištění a potvrzení vztahu. Sebepoškozování pak plnilo funkci iniciačního rituálu, jenž zpevňuje skupinovou soudržnost. K sebepoškozujícímu jednání často docházelo ve večerních hodinách a o víkendech, kdy bylo minimum strukturovaných činností.

Na DSH ve výchovných ústavech a hlavně ve vězeňských a nápravných zařízeních se podílí relativně snadné získání návykových látek. Tento druh sebezraňování odpovídá animálním studiím, kde sebepoškozování je tím těžší, čím dříve nastane izolace. Nedostatek stimulace a interakce s druhými lidmi zvyšuje riziko sebezraňujícího chování. Existuje také silný vztah mezi sebepoškozováním a agresivitou. Funkce sebepoškozujícího chování ve vězeních pro adolescenty a pozdní adolescenty do 25 let, ale i všeobecně, zahrnuje buď manipulaci s prostředím, nebo regulaci emoční krize.

V souvislosti se zařízeními výchovného a nápravného typu byla zjištěna vyšší míra autodestruktivního chování mezi adolescenty s delikventním chováním než u kontrolní skupiny, a to jak u chlapců, tak u dívek. Stejné závěry platí i pro dospělé.

Společensky přijímané či tolerované podoby sebepoškozování mohou mít formu určitého zdobení, iniciačního rituálu, magické ochrany, tak jak je popisováno u národů, které bývají označovány jako primitivní, kde ještě plní i funkci léčebnou a spirituální. V našich kulturních podmínkách jsou společensky přijímanými či tolerovanými formami sebepoškozování tetováž a piercing. U části adolescentů může souviset s příslušností ke skupině, kde dochází k rizikovému chování (např. skupiny skinheadů, narkomanů).

Prevence epidemií sebepoškozování

Na základě studií, které se zabývají sebepoškozováním v rámci psychiatrických oddělení pro adolescenty, bývají navrhována tato opatření:

* vyhnout se koncentraci adolescentů s rysy hraniční poruchy osobnosti na jednom oddělení,
* limitovat délku hospitalizace hraničních pacientů se symptomy sebezraňování, 
* aktivně rozpoznávat u rizikových pacientů známky identifikace se sebepoškozujícími jedinci, 
* zařadit do psychoterapeutického a režimového programu techniky a aktivity, které umožňují
 prožitek vzájemnosti a mohou tak nahradit rituální charakter sebepoškozování, 
* v případě šíření sebepoškozování na oddělení otevřeně s pacienty o této problematice hovořit,
 zdůrazňovat též mechanismus nápodoby. 

Bylo prokázáno, že poté, co byli někteří jedinci seznámeni se skutečností, že jejich sebepoškozující chování má charakter imitace, upustili od něj. Negativní emoční odpovědi na sebepoškozování od profesionálů často ruší účinnost jakéhokoli terapeutického vztahu. Netrestající a spíš akceptující postoje sester vedou k pozitivnějšímu chování sebezraňujících se pacientů.

Možnosti terapie

Komplexní terapeutické intervence jsou stejně obtížné a často neefektivní jako terapeutické ovlivňování základní poruchy. Farmakoterapie, ale často i psychoterapie je zaměřená na symptomy, protože zatím neexistuje léčba kauzální. Záměrné sebezraňování je symptom, který nemá své specifické farmakon. Je-li tento symptom zahrnut do široké palety agresivního chování, pak jeho ovlivňování je možné přes všechny druhy neurotransmiterů čili téměř všemi dostupnými psychofarmaky. Při každé terapeutické intervenci by měl lékař zvažovat symptom a základní poruchu, osobnostní strukturu, anamnestické údaje predisponující sebezraňování, kvalitu rodinného a širšího sociálního zázemí, motivaci k léčbě a s vědomím, že u pacienta je vysoké riziko suicidálního jednání.

Důležitým rozhodnutím bývá, zda pacienta hospitalizovat, či léčit ambulantní formou. Některými autory nebývá hospitalizace doporučována, protože oslabuje odpovědnost pacienta za vlastní sebepoškozování. V případě dětských pacientů je však potřeba vzít v úvahu i rodinný kontext, kde působením nevhodných vlivů může docházet k udržování sebepoškozujícího chování. V tomto případě bývá výhodné uskutečnit léčbu na „neutrální půdě“. Nezanedbatelným důvodem pro hospitalizaci může být také fakt, že rodiče již nejsou schopni sebepoškozující chování svého dítěte dále zvládat. Hospitalizace je volena též s ohledem na současnou přítomnost suicidálních úvah či tendencí.

Práce s jedinci, u nichž se vyskytuje opakované sebepoškozování, bývá většinou dlouhodobá a náročná. Hospitalizace je jen jedním z článků, který by měl vést ke stabilizaci aktuálního stavu pacienta. Dosažení kompenzace trvalého charakteru vyžaduje následnou dlouhodobou léčbu ambulantní.

Farmakoterapie

Neexistuje žádná specifická farmakoterapie pro záměrné sebepoškozování, jež by byla doporučena a schválena FDA. K dispozici nejsou ani žádné dvojitě slepé či placebem kontrolované studie. Vhodně zvolená léčba psychofarmaky však může zmírnit intenzitu sebepoškozování a vytvořit příznivější podmínky pro psychoterapii. Psychoterapie pak může vést ke změnám behaviorálních projevů a eventuálně i ke změně osobnostní struktury. Vzhledem ke skutečnosti, že asi 60 % pacientů s impulzivním záměrným sebepoškozováním má zároveň v anamnéze suicidální pokus, je důležité při léčbě psychofarmaky zajistit bezpečný režim.

Záměrné sebepoškozování se zkouší farmakologicky ovlivnit antidepresivy (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu nebo inhibitory monoaminooxidázy), dále thymostabilizéry, vzácně benzodiazepiny. U závažnějších forem přicházejí v úvahu antipsychotika.

Psychoterapie

Psychoterapie jedinců s problematikou sebepoškozování je náročná nejen pro terapeuty, ale v případě léčby za hospitalizace i pro veškerý ošetřovatelský personál. Vzhledem k osobnostní psychopatologii mají tito pacienti výrazné tendence k manipulativnímu chování a mohou vzbuzovat protipřenosové pocity typu obav, viny či zlosti. Vyžadují proto školený odborný tým, jehož členové umí s protipřenosem pracovat.

Jsou využívány různé psychoterapeutické metody jak individuální, tak skupinové. Nejčastěji se jedná o dynamické a kognitivně-behaviorální přístupy. V USA byla též navržena a je využívána tzv. vývojová skupinová psychoterapie (developmental group psychotherapy), která je koncipována speciálně pro adolescentní pacienty s problematikou opakovaného sebepoškozování.

Tato metoda zahrnuje prvky dynamické, kognitivně-behaviorální a racionální psychoterapie zaměřené na řešení problémů. Úspěšná je dialektická behaviorální terapie vyvinutá Linehanovou speciálně pro adolescenty. Důležitější než konkrétní psychoterapeutické techniky je vzhledem k osobnostní problematice těchto pacientů terapeutický vztah. V jeho rámci může pacient prožít zkušenost, že sebepoškozování ani eventuální další manipulativní způsoby chování nejsou účinnou formou komunikace, přesto však neznamenají konec tohoto vztahu.

U dětí s problematikou sebepoškozování je nezbytná práce s rodinou. V rámci rodiny mohou působit různé vlivy, které se podílejí na udržování sebepoškozujícího chování. Je potřeba se snažit tyto faktory ve spolupráci s rodinou odhalit a pokusit se o jejich změnu. V případě léčby při hospitalizaci je nezbytné před propuštěním pacienta ověřit si jeho fungování v rodině opakovanými propustkami do domácího prostředí.

Závěr

Komplexní terapeutické intervence jsou stejně obtížné a často neefektivní. Záměrné sebepoškozování je symptom, který nemá své specifické farmakon. Je-li tento symptom zahrnut do široké palety agresivního chování, pak jeho ovlivňování je možné téměř všemi dostupnými psychofarmaky. Na závěr cituji ing. Smrčku z FN Motol: „Je mnohem snazší předepsat sebepoškozujícímu jedinci lék, než jej přimět k pozitivně orientované sociální kooperaci. DSH je varujícím znamením pro společnost, ta získává jako celek patogenní rysy a začíná ji ovládat fenotypový šum, zaměřený na posílení agresivity a destrukce.

Jak ale změnit orientaci kooperace příslušníků společnosti z destruktivní na pozitivní? Možná tím, že by lidé pochopili, že nemohou být trvale invazivním druhem, ale musí se naučit kooperovat i mezidruhově, v rámci společnosti i celého lidského společenství, přírody i planety.“

doc. MUDr. Eva Malá, CSc.Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Převzato z portálu www.zdn.cz

 
Související odkazy
· Více o tématu Sebepoškozování
· Další články od autora Blizi


Nejčtenější článek na téma Sebepoškozování:
Body art aneb sebezraňování v umění

Hodnocení článku
Průměrné hodnocení: 0
Účastníků: 0

Zvolte počet hvězdiček:

Výborný
Velmi dobré
Dobré
Povedený
Špatné

Možnosti

 Vytisknout článek Vytisknout článek

K tomuto článku není možné vložit komentář.

© 2005 UNITED-NUKE Powered Site.

Powered by Copyright © UNITED-NUKE. All Rights Reserved.
Čas potřebný ke zpracování stránky: 0.05 sekund